2023-03-03 19:56:48來源：魔方格
(資料圖片)
??為了更好的完成下一階段目標，我們可以開始著手準備工作計劃了。工作計劃，是用來達成目標或者完成某件事的方案，所以，我們工作計劃的寫作基調是：可操作、能交付。關于工作計劃的書寫有哪些需要注意呢？急您所急，小編為朋友們了收集和編輯了“不斷提升醫養結合服務質量工作計劃及方案（大全6篇）”，但愿對您的學習工作帶來幫助。
??為加強醫療質量管理，規范醫療行為，嚴格醫療規章制度，確保醫療安全，狠抓各項規范措施的建立、完善和貫徹落實，為患者提供安全、優質、高效、全方位的醫療服務，為我院“二級”甲等中醫醫院復評順利達標，特制訂20xx年度醫療質量控制管理工作計劃：
??一、強化醫療質量管理，促進醫療質量持續改進，不斷提高醫療質量：
??1、建立健全醫院醫療質量控制管理網絡體系，以加強醫療質量的監控和各種醫療制度尤其是醫療核心制度的落實。
??2、醫療質量監督控制管理以零缺陷為目標，以預防為主，重基礎質量和環節質量的控制管理，防患予未然。
??3、以國家及省級有關醫療質量標準為主要目標進行質量控制管理，建立健全醫療質量責任追究制。
??4、繼續完善質量控制會計、質量分析講評、質量檢查評價、質量信息通報反饋制度，確保醫療質量健康運行。
??5、進一步完善和落實單病種質量控制管理。
??6、協助醫務科建立健全規范化診療標準和示范性臨床路徑。
??二、醫療質量控制管理目標：
??1、醫院質量管理委員會每半年召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。
??2、甲級病歷達到95%，消滅不合格病歷。
??3、自控科控病歷率達100%，院控病歷率達75%。
??4、入出院疾病診斷符合率達到95%，中醫辨證論治準確率達到95%，入院三日確診率達到90%，治愈好轉率達到90%，急危重病人搶救成功率達到80%，中醫藥治療率達到70%，處方書寫合格率達到95%，手術前后診斷符合率達到95%，臨床病理診斷符合率達到90%，優勢病種中醫治療比率達到75%，門診中醫藥治療率達到85%，病房中醫藥治療率達到70%，中成藥辨證使用率達到90%。
??三、醫療質量控制管理手段：
??1、醫療質量與獎金、晉升、晉級掛鉤。
??2、醫務科、質控辦等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質控簡報》。
??3、醫院對醫療質量存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
??4、協助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。
??5、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，每月進行三基考核，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。
??本年度為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，醫療質量。
??管理領導小組繼續遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。在上一年度基礎上制定以下計劃與措施：
??繼續加強醫院醫療質量管理領導小組、醫務科及科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制體系。開展工作如下：
??1、醫院醫療質量管理領導小組
??繼續在以院長任擔任醫療質量管理工作的第一責任的領導下，履行如下職責：
??（1）系統地制定有關醫療質量的`標準、制度并監督各科室認真執行。
??（2）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。
??（3）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。
??2、醫務科繼續做好以下工作：
??（1）在院長、主管院長的領導下負責我院醫療質量監控工作計劃和日常工作。
??（2）完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、規章、診療規范、常規執行情況，提出合理化建議，促進醫療質量的提高。
??（3）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
??為保證我科醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使急診部的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高急診部的醫療質量及工作效率。在上一年度基礎上制定以下計劃：
??一、建立急診質量管理工作領導小組
??1、急診質量管理工作領導小組成員
??組長：xxx
??副組長：xxx
??組員：xxx
??2、職責
??（1）主要負責制定本年度科室醫療質量管理與持續改進方法及計劃，包括科室的醫療質量自查個體化方案，保證工作實效。
??（2）結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。
??（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
??（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。
??（5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
??二、按照《四川省中和醫院評審標準（試行）》制定急診醫療質量控制標準，管理小組成員定期開展急診質量檢查。
??（1）加強對120院前急救質量的考核，認真考核出診時間出診記錄。
??（2）定期檢查急診病歷、急診留觀病歷和院前急救病歷質量。
??（3）進一步細化其他有關急診質量控制標準。
??（4）急診質量考核情況與績效掛鉤，科務會通報檢查情況，并按照科室考
??核扣款標準進行考核。
??三、醫療質量管理小組應加強醫療質量管理的研究和總結，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫療質量管理經驗，提高醫療質量管理水平。
??（1）加強業務學習，及急診急救相關專業知識
??（2）加強病歷和處方管理工作，嚴格要求病歷書寫質量，處方合格率等。
??（3）加強疑難病例討論工作，交接班制度，死亡病歷討論制度，嚴格合理用藥，合理檢查，會診制度和查房制度。
??（4）嚴格“三查、七對”制度，杜絕醫療事故的發生。
??為進一步提升醫療服務質量，保障醫療安全，切實維護人民群眾生命安全和健康權益，根據自治區衛生健康委辦公室關于印發《寧夏回族自治區2020年“醫療質量提升年”實施方案》文件精神，結合我縣工作實際，特制定本實施方案。
??一、行動目的
??通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全縣醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監管措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。
??二、實施范圍
??全縣各醫療衛生單位。
??三、主要內容
??（一）建立醫療質量安全風險隱患排查機制。各醫療機構要建立健全醫療安全與風險管理體系，編制醫療隱患點警示手冊及預警處置辦法，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量安全風險隱患排查工作的常態化。要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械等不良事件的監測、報告及處置工作。
??（二）健全醫療質量管理組織體系。各醫療機構要落實醫療質量管理院、科兩級責任制，醫療機構主要負責人為本機構醫療質量管理第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主任為本科室醫療質量管理的第一責任人。要成立醫療質量管理部門，配齊配強醫療質量管理工作人員，負責本單位醫療質量管理工作。二級以上醫療機構要設立醫療質量管理委員會，基層醫療機構要設立醫療質量管理工作小組或指定專（兼）職人員，各業務科室要成立本科室醫療質量管理工作小組。
??（三）健全院感質控中心工作機制。縣院感質控中心要落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制。明確專家對醫療質量管理的主體地位，充分發揮院感質控中心作用。縣院感質控中心每年對全縣各醫療機構院感工作情況進行質控評價不少于2次，開展培訓不少于1次，及時發現和解決各醫療機構中院感工作中存在的問題。
??（四）推進醫療質量安全信息化建設。各醫療機構要切實加強以患者安全為核心的醫療質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量關鍵數據實時抓取、網絡報告和預警，將監管的觸角延伸到每一個醫療行為，將質量安全貫穿整個醫療過程，覆蓋到每一個醫療隱患點。要完善醫療流程和程序控制，對醫療行為過程進行節點控制，積極發揮信息預警功能，做到對醫療過程的即時監控，更好的提升醫療質量、保障醫療安全。要通過大數據分析對醫療服務全過程進行客觀、準確的`量化評價，真正發揮信息化在醫療質量安全管理中作用。
??四、重點任務
??（一）嚴格落實醫療質量安全18項核心制度。
??全縣各醫療機構要按照《醫療質量管理辦法》等相關文件要求，細化并遵守18項醫療質量安全核心制度，確保患者安全和同質化醫療管理。
??1、各醫療機構要全面開展醫療機構全員“三基”、“三嚴”訓練教育，切實夯實醫療質量安全專業基礎。
??2、各醫療機構要嚴格貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，制定本單位本科室相關技術操作規程，對診療過程進行再評估，杜絕發生違反醫療操作常規的行為。
??3、各醫療機構要明確各崗位人員工作職責和范圍，明確界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。
??4、規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、危急重癥等高危病人或高風險要重點管控。
??5、增強安全意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術安全核查及各項查對。
??6、各醫療機構要建立本單位醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的基礎工作。
??7、加強病歷管理和建設，2020年縣醫院、中醫醫院必需達到電子病歷應用1級以上水平，繼續完善電子病歷信息安全保障。
??8、各醫療機構要加強內部考核監督，建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。
??（二）加強醫療技術臨床應用監管。
??1、各醫療機構要認真梳理和建立本單位醫療技術目錄，嚴格醫療技術臨床應用準入和質量控制管理。
??2、加強醫療技術管理，按照醫療技術性質，依法依規分類管理，建立本單位內部醫療技術準入制度，嚴格做好行政許可類醫療技術的準入管理和執業登記，做好“限制臨床應用”類醫療技術的正確評估和備案管理。
??3、各醫療機構要制定引進新技術、新項目的論證制和流程管理，重點論證本單位技術能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。
??4、各醫療機構針對本單位臨床應用的醫療技術定期評估，重點評估技術的質量安全和技術保障能力。對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。
??（三）加強全員全流程醫院感染預防與控制。
??1、嚴格落實醫院感染防控分區管理要求，落實管理責任，加強預檢分診和發熱門診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實人員防護措施，加強對醫務人員的健康管理和健康監測。待縣醫院核酸檢測實驗室正常運營后，根據疫情防控政策要求，對新入院患者及陪護人員，醫療機構工作人員均進行核酸檢測。
??2.盡力減少醫院人員聚集，全面實行分時段預約診療，具備條件的醫院非急診普通門診全部實行預約掛號。嚴格探視、陪護管理，實行非必要不陪護、不探視制度。加強醫院門禁和安保管管理，減少無關人員的隨意進出。
??3.加強重點環節院感防控，圍繞新生兒重癥監護室、血液透中心(室)、手術室、產房、口腔科、介入手術室、內鏡室、供應中心等重點科室，切實加強感控管理，落實責任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓制度并嚴格落實。
??4.深入開展督導檢查，2020年6月開始，衛健局將定期不定期開展院感防控“回頭看”專項檢查，及時通報問題，切實抓好整改。
??(四)加強臨床檢驗實驗室管理。
??1.各醫療機構要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本單位各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責。
??2.依法依規開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等相關規定，檢驗操作人員必須符合相關項目開展資質要求。
??3.各醫療機構要建立覆蓋檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，保證檢驗結果的準確可靠。中醫院要通過“醫療質量提升年”行動，切實提高醫療服務質量，確保年底納入全區檢查結果互認名單。
??4.切實提升實驗室建設水平，縣醫院要結合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。
??(五)加強護理質量管理。
??1.健全完善工作制度，各醫療機構要修訂完善護理核心制度，重點制定并執行分級護理、醫囑執行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。
??2.嚴格執行操作規范，嚴格按照自治區護理質控中心制定的寧夏護理質量考核標準和護理質量檢查表，對醫院科室護理工作進行考核，護理質量與工作績效掛鉤。
??3.推行優質護理，護理工作模式逐步從處理醫囑為中心的功能制護理轉變為以“患者為中心”“評估為基礎”的責任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務效果，促進護理服務品質和患者滿意度提升。
??4.加強質量評價，按照在全區醫院開展的“品管圈”活動，將護理質量由“定性評價”向“定量評價”轉變，建立護理風險預警機制，構建可追溯的護理不良事件網絡上報系統，使護理不良事件管理更加科學化、規范化。
??(六)提升分級診療服務質量。
??1.繼續做好三級醫院對口幫扶及專科聯盟相關工作，為切實提高全縣醫療服務質量奠定堅實基礎。
??2.完善轉診保障制度，衛健局要積極協調醫保局出臺更加便民的醫保起付線政策規定，真正做到上級醫院愿意轉、下級醫院接得住、救治患者愿意去的雙向轉診、分級診療體系。
??（七）強化衛生健康行業監管。
??1、衛健局將依法履行醫療質量監管職能，成立專門工作組將指導醫療機構做好醫療安全管理和風險防范各項工作。
??2、衛健局將定期不定期對“醫療質量提升年”工作落實情況進行督導檢查，針對存在的問題屢教不改的將約談醫療機構主要負責人，確保“醫療質量提升年”工作落地生效。
??3、衛健局將進一步完善醫療安全責任追究機制，繼續加大監管力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的醫療機構和相關人員，將進行嚴肅處理，并從重追究相關管理人員責任。
??五、實施步驟
??（一）動員部署階段(2020年6月)。各醫療機構圍繞《醫療質量管理辦法》和本方案，制定具體工作方案。要化任務措施，落實工作責任，全面動員部署。6月15日前各醫療機構將本單位工作方案報衛健局醫政股。
??（二）組織實施階段(2020年7至10月)。衛健局將成立專門工作組對醫療機構“醫療質量提升年”活動的進行指導，并持續追蹤進展情況。各醫療機構要明確牽頭科室和內部責任分工，認真開展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實，確保醫療質量得到明顯提升。
??（三）總結提高階段(2020年11月至12月)。各醫療機構要及時總結推進“醫療質量提升年”的有益經驗和做法。12月10日前各醫療機構要將活動開展情況報衛健局醫政股。
??六、工作要求
??(一)提高認識，加強領導。開展“2020年醫療質量提升年”活動是推動公立醫院綜合改革的重要基礎性工作，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進衛生事業健康發展具有重要意義。各醫療機構一定要高度重視，切實加強組織領導，強化責任意識，認真做好醫療質量安全管理各項工作。
??(二)積極行動，務求實效。各醫療機構要圍繞本方案確定的主要內容和重點任務，加強制度建設，規范醫療行為，提升服務質量，保障醫療安全。衛健局將通過日常管理理、專項檢查、定期校驗、隨機抽查等方式，加強執法監督，嚴肅查處涉及醫療質量違法違規行為。
??(三)認真總結，持續改進。各醫療機構在組織實施“醫療質量提升年”活動的過程中，要及時查找本單位的薄弱環節和不足，認真扎實進行整改提升。衛健局將及時通報不同醫療機構加強醫院質量管理的先進經驗，供其他醫療機構學習借鑒。對于推進質量提升工作不力的醫療機構，將進行重點督查指導，務求醫療質量提升工作取得實效。
??為了不斷提高對突發事件應急能力，保障醫療質量和安全，在積極開展對突發事件應對能力的基礎上，結合醫療衛生工作實際，按照國家和地方面對突發事件等規范應對能力、提高服務質量、落實責任等規章制度，促進了醫療和服務質量和應對突發事件的持續改進。為保障突發公共事件發生后，各項醫療衛生救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩定。現就加強醫療應急質量提出如下意見：
??一、完善醫療公共突發衛生事件處理的組織、協調、指揮能力
??醫院要進一步強化面對突發事件的應急能力，以服務為先導，以人民滿意為目的的管理理念，轉變服務作風，改善服務條件，不斷提高醫療服務應對突發事件水平和能力，建立相應的應對突發的責任制管理體系。
??(一)醫院成立以院長負責制的應急領導小組，進一步完善醫院醫療應對突發事件措施，建立科學的醫療應對突發事件體系，加強監督管理，確保責任落實到部門、科室和個人，做到召之即來，來之能戰，服務應急到位。
??1、規范面對，迅速及時。醫院要嚴格執行《醫療應急機制管理條例》及其實施細則、應對突發事件等醫療衛生管理法律、法規，人員使用、設置、新應急技術開展、設備配置等要科學，各種醫療規章制度和崗位職責及訓練完整有效；建立落實突發應對事件醫療的具體措施；在確保及時安全的前提下，做好新技術應用；要嚴格管理及時做到野外辦院，及時而且用得上。
??2、健全機制，完善體系。醫院要健全醫療面對突發事件管理組織的同時，完善醫療面對突發事件體系，努力做到醫療面對突發事件控制無縫隙；醫院要按有關要求制定明確的醫療質量與醫療安全指標分析制度。
??3、夯實基礎，持續完善。醫院要嚴格執行面對突發事件的基礎準備制度等各項核心制度，落實應急安全目標，突出應對加強危急重病人、手術病人重點人群的管理，應急醫務人員要不斷強化醫療救急的持續改進措施，逐漸建立有醫療隱患報告制度，醫護人員主動深入一線救急，提高質量，保障醫療的總體目標得到有效落實。
??4、全力服務，加強協調。以醫療應急建設為載體，將以人為本、團結協作的服務理念落實在醫療應急隊伍服務的各個環節，樹立醫務人員文明、態度和藹行醫、因傷施治、盡心盡職等行為準則，堅決杜絕在崗非規范行為；醫院要不斷完善醫患溝通的內容、程序、技巧和方法，完善醫療機構應對突發事件術前、輸血、特殊藥品使用、醫技檢查結果互認等告知和準備制度，對于截肢、植入、器官移植等高風險及放棄治療的進行再挽救的認識。
??(二)確保醫務人員時刻繃緊突發事件之弦，主動提高醫療服務水平，最大限度地預防和減少醫療缺陷的發生面對突發事件要做到忙而不亂，醫院領導，深入一線，靠前指揮，帶領職能科室人員落實好各項服務質量與應急。
??二、應急突發公共衛生事件具體案例及效果
??醫院醫療應對突發事件應急管理職能部門要組織全面醫療管理，做到反應迅速、指揮有力、組織協調順暢，指導、檢查和評價醫療質量管理工作，嚴格定期分析，及時反饋，落實應對；建立職能部門聯席制度，當時就要完成一事一議制度；完善職能人員就地制度，在崗情況、手術及危重病人及時管理、運行病歷等迅速記錄，即時發現、及時解決；并及時時查找質量管理與配合不足，并提出改進措施；醫療職能部門要參加突發事件工作進行檢查，落實診療用品消毒等，加強對突發地點加強對保潔等容易被忽視的消毒，有效督導各項應急的落實，嚴格各種醫療應急行為的準入和規范，全面提高醫療質量，確保醫療安全。
??如出現禽流感或甲型H1N1，醫院醫務管理、護理管理、門急診應急管理、藥事管理等必須加強，職能部門負責人作為醫療質量管理的執行責任人，要加強應急法律、法規學習與培訓，做到內緊外松，提高自身應急執行能力，發揮質量管理與控制的中堅作用，督導各科室落實醫療質量和安全應急管理的各項措施。
??三、關鍵環節的管理、醫療不良事件報告、處理、糾偏
??關鍵環節的管理的直接責任人，對本科室的應急應對醫療質量與安全負全責。要建立健全本科室的質量與安全監督體系，嚴格執行各種規章制度，著力落實醫院醫療應急質量、醫患溝通等各項措施，醫療應急不良事件的報告、處理等，查找不足，及時整改，采取有效措施為患者提供優質應對突發事件滿意服務。
??醫務人員的工作質量與安全負全責，要建立應對突發事件質量服務控制體系，加強管理的密切協作，建立健全無縫隙工作流程，圍繞應急病人需要，加強環節質量管理與持續改進措施，嚴格各種操作規范，開展臨床隨訪，及時為臨床提供準確、有效、快速的輔助應急檢查結果，提高應急服務醫療質量，確保醫療安全。
??四、結合衛生部門相關法律、法規內容要相符
??在實際應對應急服務工作中，《醫療應急質量安全事件報告制度》等醫護人員要全面提高醫療質量與安全責任意識，牢固樹立全心全意為患者服務的宗旨意識和以人為本的服務理念，按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》應急診療規范、技術標準和操作規程做好各項工作，落實好告知與溝通，同時要不斷學習和掌握新技術、新業務，發揚科室團隊協作精神，樹立尊重同行理念，努力提高醫療應急技術水平，保障應急醫療安全。
??醫療機構要重視和完善《重大突發事件醫療危急處置預案》，建立醫療事件預防、報告、處置制度，健全醫務人員應急制度。
??加強人員培訓。醫院要加強醫療應急處置專職人員培訓，定期組織培訓學習，提高醫療糾紛處置的能力和水平；同時，醫院要加強全院職工相關應急基礎知識的培訓和考核，納入到考核體系之中。
??根據應急的人數、情緒、場地、態度、行為以及醫療不良結果的程度，采取醫療應急分級處置。
??1、一級應急：一級以上醫療應急，當事醫務人員應當立即向科室主任或護士長報告。科室主任或護士長應當立即到位，及時了解情況并妥善處置，同時向職能科室報告，必要時職能科室負責人要立即趕赴現場協助科室處置應急。
??2、二級應急：據醫療機構診療、辦公場所，患方對醫療機構的診療過程提出應急。發生二級以上應急醫療，職能科室負責人接到科室主任或護士長報告后，在趕赴現場組織處理的同時向分管院長、院長匯報，分管院長要在第一時間趕赴現場進行處置，同時，醫院要做好如下工作：
??一是醫院保衛部門要立即向轄區公安部門報告，請求公安部門協助處理；
??二是向平時應急預案，必要時醫政部門醫療處置負責人趕赴現場協助處置，形成初步處理意見積極與患方溝通。總之分出輕重緩急來從容面對應急。
??五、有分析、統計、總結
??醫院要建立醫療質量與醫療應急分析、統計等激勵機制，完善醫院績效考核辦法，對于醫療和服務應急質量好、應急病人滿意度高的臨床和醫技科室及職能部門應予以表彰和獎勵；對及時發現醫療和服務缺陷、及時報告，營造應急質量是醫院生命線的良好氛圍，建設一支執行力強、管理到位、穩定高效的應急醫療質量與安全管理隊伍，必要時要認真進行總結報告。
??第九條醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫療機構通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本規定報告：
??（一）日常管理中發現醫療質量安全事件的；
??（二）患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；
??（三）患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
??（四）患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
??（五）患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。
??一是對于不按照應急規定報告醫療機構人員，給予醫療機構通報批評。
??二是醫療機構同一科室在應急程度、責任程度為主要責任以上的，責令該科室限期整改，并對此進行批評教育。
??六、相關責任人
??1、在應急工作中，玩忽職守，敷衍塞責，責任程度為主要責任以上的醫療責任人，年度考核定為不合格，衛生行政部門可責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的吊銷其執業證書。
??2、按照第六條根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：
??一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
??重大醫療質量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
??特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
??有以下情形之一并造成三級以上醫療事故的主要責任人，年度考核定為不合格，并視情節責令暫停6個月以上1年以下執業活動，直至吊銷其執業證書；對具以下情形之一并造成四級事故或未造成事故的主要責任人，年度考核定為不合格。在應急工作中，①發錯藥；②打錯針；③輸錯血；④拍錯片；⑤錯報或漏報輔助檢查結果；⑥開錯手術部位；⑦將手術器械或紗布等異物遺留在患者體內；⑧擅離職守；⑨不嚴格執行消毒、隔離制度和無菌操作規程，造成感染等。
??3、因工作作風懈怠、服務態度生硬而造成不良社會影響的醫務人員，年度考核不得定為優秀等次，并根據情節輕重，給予警告、記過處分。
??4、因違反醫療管理規定，造成病歷、病理標本等丟失的工作人員，年度考核不得定為優秀等次，因此引起醫療糾紛，導致不良影響或經濟賠償的，要視情節給予警告、記過處分，并給予經濟處罰。
??5、因違反醫療規章制度，對工作嚴重不負責任而造成病人死亡或者嚴重損害病人身體健康以及嚴重違背職業道德，給單位造成極壞影響的，可根據國家、省、市、全民所有制事業單位辭退專業技術人員和管理人員及事業單位聘用合同有關規定，予以辭退或解除聘用合同。
??七、科室負責人體現本崗位職責應急要求
??醫療機構負責人，因應急制度不全、監督不嚴、措施不力等管理缺位原因引起的應急不當，對其負責人進行如下批評：
??1、對發生應急不及時責任程度為完全責任的醫療機構主要負責人給予通報批評，分管負責人給予警告處分；
??2、對因醫療應急處置不利而造成社會影響的，視情節嚴重程度給予醫療機構主要負責人建議引咎辭職、免職或降職處理。
??對于醫療應急涉及多個環節，視責任程度分別給予相應的負責人通報批評或行政處罰。
??各類醫療機構要本著對應急患者高度負責的精神，始終把醫療服務質量和醫療安全管理放在首要位置，繼續加強對應急醫務人員各項衛生法律、法規、規章、規范和醫德醫風的教育，嚴格實施三基、三嚴制度，進一步改善服務態度，規范應急診療行為，積極創建人民滿意的醫療衛生機構。通過各種應急活動，檢驗和鍛煉我們醫療衛生隊伍。
??醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。
??一、首診負責制度
??（一）定義
??指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
??（二）基本要求
??1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
??2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
??3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。
??4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。
??二、三級查房制度
??（一）定義
??指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
??2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。
??3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。
??4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
??5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
??6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
??三、會診制度
??（一）定義
??會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
??（二）基本要求
??1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
??2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
??3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。
??4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
??5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。
??四、分級護理制度
??（一）定義
??指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。
??2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
??3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。
??4.患者護理級別應當明確標識。
??五、值班和交接班制度
??（一）定義
??指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。
??2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。
??3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
??4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
??5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
??6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
??7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
??8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
??六、疑難病例討論制度
??（一）定義
??指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。
??2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
??3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
??4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
??七、急危重患者搶救制度
??（一）定義
??指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。
??2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
??3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。
??4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。
??八、術前討論制度
??（一）定義
??指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
??2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。
??3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。
??4.術前討論的結論應當記入病歷。
??九、死亡病例討論制度
??（一）定義
??指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
??2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
??3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
??4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。
??十、查對制度
??（一）定義
??指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
??2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
??3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
??十一、手術安全核查制度
??（一）定義
??指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
??2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。
??3.手術安全核查表應當納入病歷。
??十二、手術分級管理制度
??（一）定義
??指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。
??（二）基本要求
??1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
??2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
??3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。
??4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。
??十三、新技術和新項目準入制度
??（一）定義
??指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
??2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
??3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。
??4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。
??5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。
??6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
??7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
??十四、危急值報告制度
??（一）定義
??指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
??2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
??3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。
??4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
??5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。
??6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
??十五、病歷管理制度
??（一）定義
??指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
??2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
??3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
??4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。
??5.鼓勵推行病歷無紙化。
??十六、抗菌藥物分級管理制度
??（一）定義
??指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
??（二）基本要求
??1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
??2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。
??3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
??4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
??十七、臨床用血審核制度
??（一）定義
??指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
??2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
??3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
??十八、信息安全管理制度
??（一）定義
??指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
??（二）基本要求
??1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。
??2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
??3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。
??4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
??5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
??6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
??7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。
